Cum umfla Pediatria bugetul? Din hartii!

04 Martie 2012 23:17

Spitalul care reclamă constant, prin afișele postate, că are un buget în continuă scădere și care, recent, a stârnit nemulțumirea mamelor ce nu se pot interna alături de copii lor, a găsit ”breșa” prin care poate cere mai mulți bani de la bugetul asigurărilor de sănătate. Așa s-a ajuns, ca, din acte, complexitatea cazurilor rezolvate la Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu să fie într-o continuă creștere, una care o depășește chiar și pe cea a unuia dintre cele mai vestite spitale de profil din țară – ”M.S. Curie” din București. În numai trei luni, la Pediatria din Sibiu au fost descoperite peste 1.100 de diagnostice suspectate a fi astfel codificate încât să crească artificial veniturile instituției.

Situația Spitalului Clinic de Pediatrie din Sibiu trebuie analizată în contextul sistemului de codificare medicală și finanțare DRG (Diagnosis Related Groups), sistem care, printre altele, clasifică pacienții unui spital atât după patologie, cât și după costul îngrijirilor. Sistemul a fost introdus în spitalele din România după 2002.

Mai pe înțelesul tuturor, fiecărui copil externat din Spitalul sibian i se întocmește un formular FOCG (Foaie de observație clinică generală), unde sunt sunt trecute diagnosticele principale și cele secundare. Acestea sunt codificate conform sistemului DRG și transmise către Școala națională de sănătate publică. În funcție de aceste codificări, se calculează nivelul indicelui case-mix (ICM), practic indicele care relevă complexitatea cazurilor rezolvate în spitalul amintit. În funcție de acest indice, este asigurată și finanțarea Spitalului, din bugetul Casei asigurărilor de sănătate. Prin urmare, cu cât codurile din foile de observație indică bolnavi ”mai complicați”, cu atât ICM-ul va fi mai mare și Spitalul va primi în anul următor o finanțare mai consistentă.

O creștere suspectă

În cursul anului trecut, 20 de spitale din întreaga țară au atras atenția conducerii Casei naționale de asigurări de sănătate prin faptul că în primele trei luni ale lui 2011 au înregistrat o creștere substanțială a valorii ICM raportată în urma codificărilor DRG. În cazul Spitalului de pediatrie din Sibiu, această creștere a fost calculată la 37,5% (de la un ICM de 1,1811 pe ianuarie 2011, la un ICM de 1,6239 pentru martie 2011).

”Incidența crescută a unor diagnostice clasificate în DRG, precum și oportunitatea codificării în DRG a unor diagnostice secundare ridică suspiciuni asupra calității actului medical sau chiar a realității raportării făcute în vederea decontării”, se arată într-un referat întocmit de Direcția control din cadrul CNAS, pe tema celor 20 de spitale, printre care se regăsește și cel din Sibiu.

Cu alte cuvinte, cei de la București bănuiau faptul că cele 20 de instituții medicale care au înregistrat creșteri de peste 15% a ICM au reușit acest lucru modificând fișele pacienților astfel încât la diagnosticul principal să fie trecut cea mai ”bănoasă” patologie. Chiar dacă asta ar fi însemnat transcrierea diagnosticului principal drept secundar și a celui secundar, drept principal. ”Păi, ce vrei să nu mai avem bani la anul? Am făcut la DRG de mi-a ieșit pe ochi”, a declarat, pentru Turnul Sfatului, un medic din cadrul Spitalului de pediatrie Sibiu.

De remarcat faptul că, potrivit tabelului întocmit de Școala națională de sănătate publică, Spitalul sibian are un ICM mai mare decât unul dintre cele mai titrate spitale de pentru copii din țară, ”M.S. Curie”, din București. Ba mai mult, a avut și o creștere a complexității cazurilor rezolvate mai mare (37,5%, față de 16,3%).

Peste 1.000 de diagnostice ”greșite” în patru luni

Conducerea CNAS a cerut în primăvara anului trecut un control la Spitalul sibian, control care a avut loc între 30 mai – 9 iunie 2011. Unul din obiectivele controlului a fost și ”concordanța între serviciile medicale contractate, raportate de către furnizor (Spitalul de pediatrie – n.r.) și decontate de CAS Sibiu și serviciile consemnate în evidențele specifice existente la nivelul furnizorului”.

Având în vedere perioada scurtă de derulare a controlului, folile de observație au fost verificate orin sondaj. Rezultatele sunt relevante: comisia de control a cerut reevaluarea a 1.132 de foi de observație întocmite în perioada ianuarie – aprilie 2011, deoarece diagnosticele principale și cele secundare nu erau codificate în concordanță cu ”datele anamnestico-clinice, paraclinice, precum și cu tratamentul recomandat”. Tradus, în cele peste 1.000 de cazuri descoperite, codificarea a fost astfel întocmită încât să ducă la o cât mai consistentă decontare din partea Casei de asigurare și la o creștere cât mai substanțială a ICM.

De exemplu, copilul dumneavoastră a fost internat la Secția de boli infecțioase cu amigdalită acută, afecțiune trecută și în biletul de externare, dar în foia de observație întocmită spre decontare, diagnosticul principal este meningismul (sindrom care prezintă manifestări caracteristice meningitei). Evident, un diagnostic mai bine plătit de Casă.

În urma acestor nereguli descoperite, care s-au impus a fi îndreptate, Spitalului de pediatrie din Sibiu i-a fost imputat un procent de 1% din suma contractată prin sistemul DRG în lunile ianuarie – aprilie 2011. Adică puțin peste 36.000 de lei (3,65 milioane de lei fiind suma contractată în lunile amintite).

Codificare cu ajutor din afară

La fel ca alte spitale din țară care au decis să fie finanțate în sistem DRG și Spitalul clinic de pediatrie din Sibiu a încheiat un contract cu o firmă privată, care să ajute medicii în codificarea diagnosticelor. Spre diferență de alte spitale din țară, unde contractele au fost făcute pe procente consistente, contractele de la Sibiu încheiat cu Medicode SRL din Târgu-Mureș, pentru anii 2010 și 2011, au o valoare relativ mică (aproximativ 3.900 de lei, pe lună), plata făcându-se însă numai pentru lunile în care se cere consultanță. Pe 2011, potrivit conducerii, serviciile Medicode SRL au fost solicitate în decursul a trei luni, ”în primul rând pentru pregătirea personalului medical în ceea ce privește efectuarea propriu-zisă a codificării”.

În spatele Medicode SRL stă dr. Lorenzovici László. Care explică, susține că, în majoritatea spitalelor, introducerea codificării DRG constituie o mare bătaie de cap pentru medici.”Ce motivează doctorul și personalul să muncească bine? Să numim recompensa primită de la pacienți și nu șpaga, ce înseamnă actul medical condiționat de o plată. Ultima etapă a actului medical este raportarea acestuia către Casă. Calitatea acestei raportări este egală cu calitatea întregii munci. Aici, el nu primește nicio motivație de la pacient. În a-și raporta activitatea, medicul vede o muncă administrativă inutilă, inutilă pentru medic. Îi mănâncă timpul și nervii. Aici eu nu vorbesc de un spital anume, ci in în general”, explică Lorenzovici László. Potrivit lui, oricum, în sistemul DRG medicii uită să întocmească în mod corect raportările. ”Se uită să se raporteze un act medical costisitor, care s-a efectuat. O ventilație lungă se plătește cu 200 de milioane. Se uită să se treacă. În general se trece jumătate din ceea ce s-a efectuat, pentru că se uită. Spitalele încearcă să elimine aceste deficiențe. Pentru asta ar trebui să aibă angajat personal, dar acum posturile sunt blocate, oricum acestea nu există și, oricum, nimeni nu vrea să se angajeze pe astfel de posturi”, adaugă László, explicând astfel logica existenței firmelor precum cea condusă de el.

Potrivit lui, nici controalele efectuate de Casele de asigurări din țară nu sunt ”profesionist” desfășurate, în sensul că inspectorii Caselor nu sunt tocmai cei mai buni profesioniști în codificarea DRG. El susține că spitalele care să se descurce singure în codificarea DRG sunt foarte puține (între 3 și 5%).

Răspunsul Spitalului de pediatrie

Conducerea Spitalului susține că datele în posesia cărora a intrat Turnul Sfatului sunt eronate. ”ICM-ul Spitalului Clinic de Pediatrie Sibiu a fost în mod constant crescut peste 1,3 din 2008 până în 2011 și deci nu se poate vorbi de o creștere spectaculoasă și deranjantă pentru finanțator, care a decontat serviciile efectuate, pe spitalizarea continuă, doar în proporție de 67% pentrul anul 2011 și 75 % pentru anul 2010”. În ceea ce privește controlul Casei, efectuat anul trecut, conducerea Spitalului consideră că, la cele peste 9.000 de externări din 2011, ”au putut fi depistate și greșeli considerate justificate de către spitalul nostru”. ”Esențiale pentru evaluarea acestei activități sunt procentul de vindecări, mortalitatea intraspitalicească mică, procentul de bolnavi transferați la alte spitale în limitele admise”, mai arată conducerea Spitalului.

Răspunsul Spitalului Clinic de Pediatrie Sibiu

(varianta integrală)

Creșterea indicelului de complexitate boală (ICM) nu știm în ce măsură a atras atenția CNAS și nu credem că această creștere poate fi corelată cu calitatea deficitară a actului medical sau incorectitudinea raportării. De altfel, spitalul nostru nu deține cel mai mare indice de complexitate din țară. Sunt multe alte spitale care ne depășesc.

Referitor la datele de care dispuneți dumneavoastră, ele sunt eronate deoarece:

- ICM-ul Spitalului Clinic de Pediatrie Sibiu a fost în mod constant crescut peste 1,3 din 2008 până în 2011 și deci nu se poate vorbi de o creștere spectaculoasă și deranjantă pentru finanțator, care a decontat serviciile efectuate, pe spitalizarea continuă, doar în proporție de 67% pentrul anul 2011 și 75 % pentru anul 2010;

- Procentul de creștere al ICM-ului a fost de aproximativ 6% (nu de 37,5% cum sunteți dumneavostra informași), respectiv de la 1,3075 în 2010 la 1,3847 în trimestrul I 2011;

- Un alt argument care pledează pentru incorectitudinea datelor pe care le dețineti este faptul că în perioada 2008 – 2011 ne-am situat în mod constant cu valori mari ale ICM-ului (peste 1,3), dar mai mici decât cele contractate prin normele de aplicare ale Contractului Cadru.

În altă ordine de idei, deficiențele semnalate de către controlul de la CJAS Sibiu se referă, de fapt, la:

- justificat, la unele neconcordanțe dintre diagnosticul principal și cele secundare și unele date anamnestico – clinice. Desigur că în activitatea prestată în cursul unui an (peste 9.000 de externări), cu tot atâtea Foi de observație au putut fi depistate și greșeli considerate justificate de către spitalul nostru;

- nejustificat, la internările copiilor cu HIV/SIDA și la așa-zisa diagnosticare în exces a unor date cum ar fi disfagia, sfaturile dietetice, tulburările de apetit, ajutor familial neadecvat, diagnostice de altfel prevăzute în clasificarea internațională a maladiilor (CIM) și permisă de reglementările în vigoare.

Oricum aceste diagnostice semnalate (cu excepția disfagiei) nu aduc valoare adaugată la plata serviciilor prestate de spital.

În ceea ce ne privește, considerăm că prestația medicală efectuată de Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu și celelalte acțiuni nu pot fi evaluate în exclusivitate prin concluziile unui control, fie el efectuat și de CJAS Sibiu.

Esențiale pentru evaluarea acestei activități sunt procentul de vindecări, mortalitatea intraspitalicească mică, procentul de bolnavi transferați la alte spitale în limitele admise.

În altă ordine, de idei contractul încheiat cu SC Medicode SRL vizează în primul rând pregătirea personalului medical în ceea ce privește efectuarea propriu-zisă a codificării, motivat de schimbările frecvente ale legislației care se referă la codificarea de boală (în alte țări, această codificare este făcută de personal special angajat și instruit pentru aceasta).

Altminteri SC Medicode SRL a prestat pentru spitalul nostru inconstant și doar la solicitare (concret doar trei luni în 2011), verificarea calității activității de stabilire a ICM-ului de către medicii noștri.

Manager

Ec. Alexandru Mihuţ

Abonează-te la canalul de WhatsApp al Turnul Sfatului pentru a afla în timp real știrile relevante de la Sibiu: accesează linkul de aici și apasă opțiunea Follow (Urmăriți).